Образец бланка заявления

далее...

Образец бланка заявления

Апелляция о несогласии с выставленными баллами (отметками)

_______________________

                                                                                                                                    номер п/п в конфликтной комиссии

 

ЗАПОЛНЯЕТСЯ УЧАСТНИКОМ ЭКЗАМЕНА

Предмет:_____________________________

ППЭ:________________________________

Номер аудитории в ППЭ:___________________  Номер варианта:________________

Номер образовательного учреждения:________________________________________

Класс, буква:_____________

Сведения об участнике экзамена:

Фамилия: _____________________________________________

Имя: _________________________________________________

Отчество: _____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (паспорт):________________         ____________________

                                                                                           (серия)                                           (номер)

Заявление

Прошу пересмотреть (в моем присутствии, без присутствия)  выставленные мне результаты ГИА-9                                              (нужное подчеркнуть)

по_________________________, так как, по моему мнению, данные мною ответы на задания

                          (указать предмет)

были оценены (обработаны) неверно. Суть моих претензий заключается в следующем:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

______________________( _________________________________ ) Дата ______________2013г  

        подпись участника экзамена                                                     Фамилия, И.О.

_______________________________(_______________________________________________)

подпись родителей (законных представителей)                                                                  Фамилия, И.О.

                        

ЗАПОЛНЯЕТСЯ УДОСТОВЕРЯЮЩИМ ЛИЦОМ

Дата объявления результатов ГИА-9: «       » июня  2013г.

Дата подачи заявления: «      » июня 2013 г.

Заявление принял:      директор образовательного учреждения

                                                       ____________________________( __________________________________________________ )

           подпись удостоверяющего лица                                                          ФИО

номер заявления _______ в конфликтной комиссии                   явка   «      » июня 2013 г.